O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) concluiu a investigação sobre o acidente com o ATR 72-500 da Voepass, matrícula PS-VPB, ocorrido em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), apontando que uma combinação de fatores operacionais, falhas na cultura de segurança da companhia e o acúmulo severo de gelo nas asas levou à perda de controle da aeronave do voo 2283, que matou todas as 62 pessoas a bordo.
O Relatório Final, cuja minuta foi obtida pela Folha de São Paulo, mídia parceira do AEROIN, detalha que a tripulação não reconheceu a gravidade da degradação de desempenho causada pelo gelo em tempo hábil e deixou de adotar procedimentos previstos nos manuais da aeronave para esse tipo de situação. O AEROIN também obteve acesso antecipado ao Relatório Interino, confirmando os dados obtidos pela Folha.
Segundo o CENIPA, a investigação envolveu uma ampla análise técnica, incluindo a leitura dos gravadores de voo (CVR e FDR), exames dos motores e dos sistemas de proteção contra gelo, análise de mais de 15 mil voos da frota da empresa, estudos meteorológicos, voos experimentais, sessões em simulador e entrevistas com profissionais da companhia e familiares dos tripulantes.
Distração e descumprimento de procedimentos
O relatório afirma que os pilotos permaneceram, durante parte significativa do voo, envolvidos em conversas informais sem relação com a operação da aeronave, reduzindo o monitoramento das condições meteorológicas e dos alertas emitidos pelos sistemas de bordo.
Na avaliação do órgão, esse cenário favoreceu a chamada “cegueira por desatenção” e “surdez por desatenção“, fazendo com que sinais importantes da deterioração das condições de voo deixassem de receber a devida atenção.
Além disso, o documento aponta que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais que influenciaram seu estado emocional durante a operação.
O CENIPA também concluiu que a tripulação desrespeitou procedimentos previstos para operações em condições severas de formação de gelo. Mesmo tendo conhecimento prévio de falhas recorrentes no sistema de degelo da estrutura da aeronave (Airframe De-Icing System) e da previsão meteorológica favorável ao acúmulo intenso de gelo ao longo da rota, os pilotos optaram por manter o voo conforme planejado, sem adotar medidas mitigadoras. Para os investigadores, essa decisão expôs deliberadamente a aeronave a um cenário de alto risco operacional.
Alertas ignorados durante o voo
A sequência cronológica reconstruída pelo CENIPA mostra que o detector eletrônico de gelo começou a emitir alertas poucos minutos após a aeronave atingir altitude de cruzeiro.
Ao longo do voo, o sistema registrou diversos avisos de formação de gelo. O sistema de degelo foi ligado e desligado repetidamente, chegando inclusive a apresentar uma mensagem de falha (“Fault“) poucos segundos após sua ativação.
Nos minutos finais da operação, a aeronave passou a emitir sucessivamente os alertas automáticos “CRUISE SPEED LOW“, “DEGRADED PERFORMANCE” e, por fim, “INCREASE SPEED“, todos relacionados à perda de desempenho causada pelo aumento do arrasto aerodinâmico provocado pelo gelo. Pouco depois do último alerta, começaram vibrações no manche aeronave (stick shaker) e foi acionado o aviso de estol.
Às 16h21min09s (UTC), o ATR perdeu o controle durante uma curva para a direita seguindo a rota pré-planejada para descida, entrou em uma atitude anormal de voo e realizou cinco voltas em parafuso chato antes de colidir contra o solo.
Investigação aponta falhas na cultura de segurança
Outro aspecto destacado pelo relatório é a existência de fragilidades na cultura organizacional da Voepass. Segundo o CENIPA, práticas inadequadas teriam sido gradualmente normalizadas dentro da empresa, fazendo com que alertas da aeronave fossem banalizados e desvios operacionais passassem a ser aceitos como parte da rotina.
Os investigadores afirmam que registros de voos anteriores já indicavam problemas recorrentes no sistema de degelo da estrutura, mas essas ocorrências não eram formalmente registradas nos diários de bordo. Como consequência, setores técnicos e operacionais deixaram de adotar medidas como manutenção corretiva, substituição da aeronave ou replanejamento da operação.
Sem declaração de emergência
Apesar da degradação progressiva das condições de voo, o CENIPA destaca que a tripulação não declarou emergência nem solicitou prioridade para descida imediata ao controle de tráfego aéreo, ou teria agido para retirar a aeronave da situação de pré-estol/estol.
Os pilotos continuaram realizando procedimentos de rotina, como o briefing de aproximação e comunicações operacionais com o despacho da empresa, enquanto os alertas de degradação de desempenho/perda de velocidade continuavam sendo emitidos.
Na avaliação do órgão, a gravidade da situação não foi reconhecida em tempo suficiente para permitir uma resposta capaz de evitar a perda de controle.
Sistema de proteção contra gelo
O ATR 72-212A era equipado com diversos sistemas destinados à operação em condições de formação de gelo, incluindo detector eletrônico de gelo, sistema de degelo pneumático das asas, sistemas de anti-gelo das hélices e monitoramento automático de desempenho (Aircraft Performance Monitoring – APM).
Os manuais da fabricante determinavam que, diante de sinais de gelo severo, a tripulação deveria manter velocidades superiores às mínimas previstas, aplicar potência máxima contínua, desligar o piloto automático, iniciar descida para abandonar a condição meteorológica e comunicar imediatamente o controle de tráfego aéreo. O relatório conclui que esses procedimentos não foram integralmente executados.
Outra observação feita pelos investigadores refere-se ao próprio sistema de alertas da aeronave. Segundo o documento, o intervalo entre o alerta “DEGRADED PERFORMANCE” e a perda de controle mostrou-se muito curto, semelhante ao tempo necessário para execução das ações previstas nos procedimentos de emergência.
O CENIPA afirma que, caso esse alerta tivesse sido classificado como um aviso de maior prioridade (“WARNING”), em vez de um alerta de cautela, é possível que a tripulação tivesse percebido mais rapidamente a gravidade da situação e reagido de forma mais efetiva para evitar o acidente.
Este Relatório Final foi enviado para a BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile) da França e para a Transport Canada (TC), do Canadá, que são entidades interessadas na investigação já que o ATR é fabricado na cidade francesa de Toulouse enquanto os motores são da divisão canadense da americana Pratt & Whitney.
Após a análise destes órgãos, o Relatório Final deverá ser publicado oficialmente pelo CENIPA. Assim que esta ação for feita, uma nova reportagem será publicada no AEROIN com mais detalhes sobre o ocorrido e a íntegra do relatório. O relatório interino está disponível neste link.
Reportagem: Mateus Alves/ Aeroin
